Segala Jenis Surat Penting

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON SISWA BARU SMK KEHUTANAN SAMARINDA

TAHUN AJARAN 2009 / 2010

I. BIODATA CALON SISWA

1. Nama : ................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................

3. Jenis Kelamin : ................................................................

4. Alamat Rumah : ................................................................

5. Asal Sekolah / Tahun Lulus : ................................................................

6. Alamat Sekolah : ................................................................

II. BIODATA ORANG TUA / WALI SISWA

1. Nama : ................................................................

2. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................

3. Jenis Kelamin : ................................................................

4. Pekerjaan : ................................................................

5. Alamat Pekerjaan : ................................................................

6. Alamat Rumah : ................................................................

III. Nilai akademik pada raport

No

MATA PELAJARAN

IPA

MATEMATIKA

SEMESTER

SEMESTER

I

II

III

IV

V

Rata²

I

II

III

IV

V

Rata²

IV. Kelengkapan administrasi

No	DOKUMEN	KETERANGAN
		ADA	TIDAK ADA
1	Pas Photo Ukuran 3 x 4 cm = 5 lembar
2	Copy Raport Semester 1 s/d 5
3	Copy Hasil Ujian Nasional
4	Akte Kelahiran / Akte Kenal
5	Surat Keterangan Berkelakuan Baik Dari Kepala Sekolah / Kepolisian
6	Surat Pernyataan Tidak Menikah
7	Surat Pernyataan Bersedia Tinggal Diasrama

Disahkan

Panitia PSB Thn. 2009 ............., ....................2009

Calon Siswa

Foto

2 x 3

.................................................. .................................................