FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA BARU SMK KEHUTANAN SAMARINDA
TAHUN AJARAN 2009 / 2010
I. BIODATA CALON SISWA
1. Nama : ................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................
4. Alamat Rumah : ................................................................
5. Asal Sekolah / Tahun Lulus : ................................................................
6. Alamat Sekolah : ................................................................
II. BIODATA ORANG TUA / WALI SISWA
1. Nama : ................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................
4. Pekerjaan : ................................................................
5. Alamat Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Rumah : ................................................................
III. Nilai akademik pada raport
No | MATA PELAJARAN | |||||||||||
IPA | MATEMATIKA | |||||||||||
SEMESTER | SEMESTER | |||||||||||
I | II | III | IV | V | Rata² | I | II | III | IV | V | Rata² | |
| | | | | | | | | | | | |
IV. Kelengkapan administrasi
No | DOKUMEN | KETERANGAN | |
ADA | TIDAK ADA | ||
1 | Pas Photo Ukuran 3 x 4 cm = 5 lembar | | |
2 | Copy Raport Semester 1 s/d 5 | | |
3 | Copy Hasil Ujian Nasional | | |
4 | Akte Kelahiran / Akte Kenal | | |
5 | Surat Keterangan Berkelakuan Baik Dari Kepala Sekolah / Kepolisian | | |
6 | Surat Pernyataan Tidak Menikah | | |
7 | Surat Pernyataan Bersedia Tinggal Diasrama | | |
Disahkan
Panitia PSB Thn. 2009 ............., ....................2009
Calon Siswa
Foto
.................................................. .................................................
0 comments